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No es esto,no es esto

NO ES ESTO, NO ES ESTO

Decía mi madre, cuando discutíamos  sobre la prioridad de las cosas: “Paco primero las personas, después los animales, después las plantas y luego las cosas”. Es una regla de elemental sencillez pero que me ha ayudado en muchas ocasiones. Pues bien  durante  todas estas semanas en el parlamento  hemos olvidado  esta regla elemental. Hemos colocado primero las cosas. Porque en política  cosas son:  los sillones de vicepresidente, la colocación de los escaños ,los cálculos en las encuestas, el reparto de grupos e indemnizaciones… todo eso , son cosas.  Las personas220px-Front_cover_of_the_book_-Rectificación_de_la_República-_by_José_Ortega_y_Gasset,_published_by_Revista_de_Occidente_in_1932 son  los ciudadanos que  nos pagan el sueldo y que no entienden como somos incapaces de hacer nuestro trabajo. Esos ciudadanos que asisten, entre estupefactos y  escandalizados,  al espectáculo de un parlamento que ha tardado 40 días en  comenzar a discutir sobre la formación del nuevo gobierno.El mandato ciudadano exige de todos generosidad, habilidad y un cuidadoso manejo de las prioridades no  convirtiendo en principios lo que solo son intereses. Principios es mantener la unidad de la nación , única manera de mantener la igualdad de los españoles  en  derechos y deberes. Principios es  mantener la economía de mercado y la pertenencia a la unión europea como el camino mas seguro para asegurar el crecimiento económico y por tanto el bienestar de los españoles. Principios es mantener una agenda de  reformas  constitucionales que aseguren  la presencia de una justicia independiente e igual para todos. Principios es  una lucha decidida contra la corrupción que mina la igualdad de oportunidades y frena el crecimiento. Principios es llegar a un acuerdo histórico en materia de  educación o a una agenda para mantener y reforzar la sanidad publica, como principales herramientas de  equidad en nuestra sociedad. Eso son principios. Intereses son otra cosa. Interés  es  calcular como seria  de bueno para un partido  repetir las elecciones. Interés es colocar las personas que formen el gobierno como requisito previo  para  un acuerdo. Interés es decir que si yo no estoy no juego, que si no es presidente fulano o vicepresidente zutano no hay trato. Interés es negarte a reconocer que  eres mas un  obstáculo que  una solución.

Nosotros vamos a sentarnos a hablar de  reformas con todos  y no vamos a pedir ni una silla a nadie. Necesitamos tiempo y voluntad para llegar a esos acuerdos. No podemos acabar con años de  trincheras y de cordones sanitarios en tan solo 15 días. Quienes piden votaciones rápidas lo que  demuestran es que les interesa mas  impedir el acuerdo e ir a las elecciones,que explorar de verdad ese gran pacto que España necesita (y ellos proclaman).  Repetir las elecciones es el sueño de  quienes viven en el sectarismo. El sueño de quienes piensan que  los de su bando se agruparan bajo su estandarte  para el combate definitivo contra el otro. Porque ese es el problema. El problemas es que  hay quien es incapaz de ver la política como acuerdo y solo puede verla como enfrentamiento. En este escenario se  esta demostrando que hay muchas actores incapacitados para la política. Porque la política mas vieja en España, la peor política, la que nos  ha conducido de catástrofe en catástrofe  es la política del enfrentamiento. La política hispana y destructora, la de las dos Españas Machadianas. La política no es solo estrategia maquiavélica o  táctica militar. La política es  , o debería  de ser, sobre todo búsqueda del bien común. Quien busca  la derrota del bando opuesto, quien agita el temor al contrario, quien habla de miedos que cambian de bando…no busca el bien común, busca la victoria. En la escena final de las bicicletas son para el verano, maravillosa película de Fernan Gomez, Agustin Gonzalez le dice a su hijo en las afueras de un Madrid destrozado por la guerra ” No ha llegado la Paz, ha llegado la victoria”. Pues bien eso quieren algunos: la victoria, solo la victoria.Pero hay algo peor,  muchos solo la quieren por la derrota del ortega-y-gasset-1otro. Solo quieren verle humillado y rendido. No saben que harán cuando ganen, ni que pasara, pero si que saben que disfrutaran con eso. El acuerdo es menos romántico que  el combate. Las reformas menos seductoras que la revolución. La política incremental  menos brillante que el radicalismo. Pero las sociedades que optaron por ellas, que optaron por reformas y pactos, avanzaron mas rápido y mas lejos  que los países que se enfrascan en sucesivas enmiendas a la totalidad. Ese es nuestro camino y de ahí nadie nos va a sacar.  No esperamos masas enardecidas siguiéndonos ciegamente , esperamos gente normal acompañándonos. No esperamos gritos agitando brazos, esperamos sonrisas tranquilas y apretones de manos.  Como decía Sabina: “emociones fuertes buscadlas en otra canción”
No nos busquen pues en ese enfrentamiento y si se repiten elecciones no nos busquen reagrupándonos en uno u otro bando. Seguiremos apostando por la moderación y la reforma. Demasiadas veces en nuestra historia hemos despreciado  a quienes clamaban por el sentido común. España ya vivió alejada de Europa, cuarenta años,  fruto de la intransigencia y el caudillismo. No podemos repetirlo. La España que alzó su voz  con Ortega repitiendo “No es esto, no es esto” no puede volver a ser silenciada.
Francisco Igea

 

LA HISTORIA CLÍNICA: ESCUCHAR AL PACIENTE

 

12249734_10207050607375216_1841221872619508010_nCONFERENCIA PRONUNCIADA EN EL CENTRO LACAN DE VALLADOLID EL PASADO 20 DE NOVIEMBRE

LA HISTORIA CLINICA: ESCUCHAR AL PACIENTE

En primer lugar quiero agradecer, si esta es la palabra, a Fernando Martín Adúriz su amable invitación. Me temo que fue informado de mis peores defectos: una vanidad sin limites y una incorregible afición a no rechazar un debate o una explicación publica. Son sin duda estos defectos los que me han llevado a la penosa situación en la que hoy me  encuentro. En plena transición entre la sanidad y la política. La política,  ese mundo tan desagradecido y tan distante del trato humano, cercano y compasivo, que hace de nuestra profesión y de la vuestra un mundo mágico de calor y humanidad. Un mundo en el cual viven os seres humanos auténticos. Un mundo que te apega  a la tierra y que te recuerda cada día , como hacia el esclavo del Cesar que  sujetaba la corona de laurel, que eres un simple mortal. Cuando acepté la invitación no calculaba la vorágine en la que me vería envuelto en estos días por lo que les ruego disculpen mis errores o mis precipitaciones. Pero basta ya de excusas y vayamos al asunto que  aquí nos trae.
La historia clínica y la escucha. Porque aunque parezca paradójico la historia clínica no es “nuestra historia” es “su historia”. Muchos médicos no han aprendido o simplemente no practican el difícil arte de la escucha. La historia que importa no es la que nosotros escribimos , si no la que el paciente nos cuenta y sobre todo la que nos querría contar. Esta verdad tan evidente  precisa de una actitud de escucha que cada vez se practica con menos frecuencia .  La actitud de un buen profesional debe de ser como la de un buen cazador. Caminar por el bosque, despacio, en silencio y con todo el oído puesto en cada ruido, en cada chasquido de una rama que nos permita identificar donde esta la presa. Cuantas veces nos sentamos en la consulta, limitados por el tiempo, agobiados por la presión asistencial y en vez de escuchar al paciente nos limitamos a “calificarlo”, encasillarlo lo mas rápidamente posible para iniciar nuestra batería de solicitudes de pruebas complementarias, esas pruebas que aseguraran después que “hicimos todo lo necesario”. A veces lo necesario es simplemente escuchar y lo que es seguro es que, SIEMPRE, es imprescindible. Por tanto hay que sentarse en la silla y  abrir orejas , ojos, cabeza y corazón. Si no tienes todos tus órganos de los sentidos atentos puede que te pierdas algo. Por tanto lo mejor es ir a la consulta, dormido, desayunado… y sin prisas por acabar.

LA SALA DE ESPERA.

Aunque ustedes no lo cre10262130_10202909522831831_7938374600238017089_nan la relación de un paciente con su medico empieza en la sala de espera. Cuando uno se encuentra esperando a ser atendido en un hospital o una consulta cualquiera lo primero que hace es mirar a su alrededor. Una sala con desconchones, goma espuma verde saliendo por los agujeros del sky de los sillones y con los inevitables carteles de “no llamen, salimos a avisarle” escritos en rotulador rojo, sobre una hoja mal cortada y  pegados a la pared con  un pedazo de esparadrapo mugriento y renegrido, cortado a mano transmiten, digámoslo finamente, cierta sensación de inquietud por el futuro de tu cuerpo. Una de mis manías preferidas  durante mis años como jefe de sección era evitar todas estas  situaciones . pintar cada dos años, mantener el mobiliario limpio y amenazar con las penas del infierno a quien colgase un cartel con esparadrapo, eran mis ocupaciones preferidas como jefe de sección. Keep calm and keep clean son las dos máximas de una sala de espera.

LLAMAR  AL PACIENTE

La puntualidad y la cercanía son inexcusables. Es cierto que  en el actual sistema masificado esto puede parecer imposible pero no lo es. El hecho de salir personalmente y a la hora en punto, transmite una información vital para comenzar una entrevista. Esta información es la siguiente: usted me importa. Me importa su tiempo y le reconozco como un ser individual y por eso salgo a buscarle  en vez de esperar  a que entre tras ser llamado por megafonía. Le quita esa sensación de trabajo en cadena, de trabajo impersonal . Te permite mirar a los ojos a los que esperan e incluso dar explicaciones personales si hay demoras. Por supuesto, si llegas tarde y ya hay gente esperando, saluda a todos al pasar por delante y pide perdon por el retraso si es exc
esivo. Durante todos estos últimos años he mantenido esta actitud y les aseguro que ha sido eficaz tanto desde el punto de vista humano como desde el punto de vista clínico al facilitar enormemente la comunicación.

ESCUCHAR  CON LOS OJOS
Cuando el paciente entra y se sienta ya esta proporcionando mucha información. Estar atento a  todo ese lenguaje no verbal nos ayudara a encauzar la entrevista  y preveer la intensidad y duración de los peligros. Vaya por delante que soy de la opinión que  en la historia clínica es tan importante saber que  lo que el paciente esta buscando, que es lo que quiere, como que es lo que le pasa.  Es muy difícil manejar una consulta adecuadamente si te centras únicamente en desvelar los síntomas patognomónicos y olvidas las expectativas y los miedos del  paciente. Como se sienta , con quien entra, como te mira y quien le acompaña dan mucha información. Una paciente de 45 años que viene con su madre de 75 y es ella, la madre, la que dirige la entrevista. Un paciente solitario de mediana edad, desnutrido y desastrados. Una chica joven delgada mordiéndose las uñas acompañada por sus dos padres que te miran con extrema suspicacia. Un matrimonio Forgiano con una doña Concha voluminosa y repintada  que entra con un pequeño hombre de cabeza gacha que podría ser su caniche. Un hombre corpulento de cara abotargada y con chapetas que acompaña a una mujer silenciosa y sin pintar, con las raices del cabello blancas que mira constantemente al suelo. Y la peor de todas las opciones: un paciente entre los 65 y los 75 que se sienta y extrae, de una carpeta de cartón azul con gomas, un montón de informes médicos y un minucioso diario de su ritmo deposicional, incluyendo todas sus características organolépticas.  Prepárate entonces para lo peor. Todos estos pacientes te hablan al sentarse delante de tu silla sin decirte ninguna palabra. Te hablan de su ansiedad, de su vergüenza , de su dependencia , de la tiranía  a la que están sometidos o de la tiranía a la que someten a los suyos  con un lenguaje  imperceptible para quien solo espera recoger información suficiente para rellenar la quiniela adecuadamente. Por tanto el dialogo empieza por los ojos, por los suyos y por los tuyos. Por los suyos que te miraran directamente, te esquivaran o miraran a su acompañante. A veces miraran al suelo en señal de preocuàción  o miraran al acompañante buscando asentimiento o miraran a los tuyos buscando esperanza o complicidad. Son tus ojos los que seguirán ese dialogo si cuando el paciente se sienta le miras directamente a los suyos y les sonríes.  Si no estas mi
rando a la historia y apuntando desde el primer momento y en vez de eso te echas para atrás y le preguntas simplemente…”cuénteme”

COMIENZA EL RELATO
A esa sencilla pregunta las respuestas pueden ser muy variadas en inicio. Algunos estarán bloqueados sin saber como empezar. Te preguntaran ¿Qué quiere que le cuente? A esa pregunta yo siempre respondo ¿ Porque ha venido aquí? Como ya he dicho antes es muy importante saber que espera el de la consulta, no solo que le pasa.

Esta el tipo de paciente que yo llamo “el paciente del corte ingles” es un paciente que tiene un objetivo claro: quiere que le hagan una colonoscopia. Es el paciente mas sencillo tiene una demanda clara y directa y solo tienes que resolverle una duda. Si esta o no indicada si el riesgo es mayor que el beneficio. Es un tipo de paciente muy frecuente y  es en la sencillez de su demanda donde esta el mayor riesgo el riesgo esta en pasar por alto sus síntomas y centrarse solo en sus demandas deberemos de reconducirle pues remitiéndole a forgesmc3a9dicos2c2aaopinic3b3nsus síntomas iniciales y preguntarle por los motivos de su demanda para saber si es solamente ansiedad por la muerte de un ser cercano, por antecedentes familiares o por una sintomatología  concreta. Es el tipo de paciente que habitualmente necesita de una información lo mas seca y objetiva. Una información rotunda y rápida porque el no viene aquí ha contarte su vida ni a perder el tiempo. Viene a por una colonoscopia y déjese de rollos.

Esta el paciente ansioso e hipocondríaco el paciente que a la pregunta cuénteme empieza a desgranar un largo conjunto de síntomas variados e inconexos a gran velocidad del tipo “me hincho y me deshincho el dolor me sube desde la ingle hasta el cuello y luego tengo unos sudores… es un paciente preocupado muchas veces sin motivo , pero preocupado.  Hay que dejarle un tiempo suficiente y asentir para que el sepa que les estas escuchando. Todo el tiempo que se pierda en esta escucha se ganara después. Solo es posible sacarles del circulo de ansiedad si se sienten escuchados.  Pero no solo necesita escucha, necesita que una vez escuchado tu le detalles porque debe de estar tranquilo explicarle cuales son todas sus opciones diagnosticas  e ir descartando una por una con argumentos lógicos razonables y lo mas importante COMPRENSIBLES aun así muchas veces no podrás eliminarle su temor hasta no realizar una prueba diagnostica. En ese caso  a veces hay que llegar a un consenso, llegar a un acuerdo en el que la concesión de la prueba le suponga tranquilidad y una tregua razonable. Los que somos hipocondríacos, y yo como buen medico soy uno de ellos (puedo asegurarles que ya he sufrido varios tipos de canceres distintos),   necesitamos muchas veces, simplemente, una tregua. Una ecografía veces es mucho mas relajante que el trankimazin, mas barata y de mayor duración. Con muchísima frecuencia las pruebas diagnosticas son,  sobre todo, terapéuticas. No conviene descartar alegremente el valor  sanador de las mismas por el simple prurito profesional de no solicitar una prueba innecesaria. Es cierto que es nuestra responsabilidad no derrochar los medios diagnósticos pero no lo es menos que debemos valorar el coste total de todo el proceso. Muchas veces es mas barato , mas sencillo y consume menos tiempo llegar a un acuerdo de tregua razonable tras una prueba diagnostica, que mantener a un paciente en una rueda continua de consultas y revisiones sucesivas, que agotan al sistema y a sus recursos humanos, acabando finalmente en la realización de la misma prueba que llevamos meses y consultas intentando evitar. Así pues, siempre que el riesgo de la prueba sea lo mas cercano al 0 posible, si tras 10 minutos de argumentación el paciente no desiste en su ansiedad lo mejor es resignarse al uso del arma diagnostico-terapéutica

Cuando los enfermos son los otros. Esta es una situación muy frecuente, la del paciente arrastrado por sus familiares al umbral de la consulta. En estas situaciones son los  padres, los maridos  o lo que es mas frecuente las mujeres ( perdón por la misoginia) los que están enfermos. Son ellos los que le han oído no para de toser, los que les observan comer mal, tener mal aliento o, simplemente, no les ven buena cara. El paciente, en estos casos, es paciente en el sentido estricto, en el sentido de desarrollar una paciencia digna de alcanzar la santidad. En estos casos es vital neutralizar en la consulta la influencia de los agentes externos.  Evitar fijar la mirada en los demandantes de  pruebas y centrarla en ese ser humano, habitualmente apocado, que viene empujado al altar del sacrificio por sus mas allegados familiares. Situarle a el en el centro tendrá un efecto sanador. Dejarse llevar por los pastores del rebaño resultara definitivamente toxico. Así pues  no interaccionaremos con nadie que no sea el propio paciente, dirigiremos a el nuestra mirada y le reconoceremos como el ser mas importante. Puede que haga años que no se encuentra en esa posición  y el simple hecho de colocarle en ese lugar de preeminencia  ayudara a revertirle a su lugar de protagonista de sus circunstancias vitales. No conviene sin embargo desechar alegremente la información que proporcionan los acompañantes. En muchas ocasiones estos aportan información valiosa, sin embargo debemos dejar sentado que el protagonista principal es el paciente. Si no lo hacemos así perderemos la confianza  de quien de verdad debe  de ser el centro de nuestras pesquisas. Recuerdo un ejemplo paradigmático de esta situación:. Un paciente de unos 60 años entro con su decidida y enérgica esposa. Durante 5 minutos estuve preguntándole por sus síntomas. Doña Concha tomo el papel de interlocutor y no le dejaba pronunciar nada mas alla de los monosilabos, era ella quien me informaba de las características de sus síntomas aparte de solicitarme que le reconviniera por sus malos hábitos. Tras estos 5 minutos de intentar extraer al marido de la bolsa marsupial de su mujer le mire a ella y le dije seriamente… “ Su marido es francés ¿verdad?” ella asombrada me dijo: “no, no, es de aquí , de Paredes” ( el pueblo es imaginario). “Pues si es tan amable entonces deje de traducirle y que sea el el que me cuente sus problemas“. No gane una amiga, pero creo que gane un paciente.

El paciente solitario: Es el reverso de la moneda. Es el paciente que acude solo a la consulta. El ser humano que, por diferentes circunstancias vitales, pasa sus días en soledad. Aparece en la consulta con aire triste y taciturno. Raras veces no se trata de un  enfermo  serio. Suele ser pacientes que acuden  en estadios avanzados de enfermedad, con síntomas preocupantes  y con un desapego notable hacia su propia existencia. En el caso de pacientes con lutos recientes o cercanos (uno – dos años) no es extraño encontrar patologías tumorales avanzadas. La gente muere de pena, es un hecho científicamente demostrado. La depresión inmunodeprime. Este paciente solo te tiene a ti y  aquí tienes que  ejercer un papel que  nadie puede sustituir. Serás su medico y su apoyo. Puedes intentar esquivar este papel , pero  no serás digno de tal nombre si dejas solo a tu paciente

El tipo de la carpeta de gomas. Ciertamente es el peor de los pacientes posibles. Es un paciente crónico, un hombre, por lo general cercano a la ancianidad, que lleva esa carpeta de carton azu con sus gomas y una colección de papeles escritos en una Olivetti lettera 75, junto con informes clínicos ya  amarillentos  que son solo comparables a las crónicas de la conquista de la nueva España de Bernal diez del Castillo. En esos papeles lleva su vida su aventura personal, sus paseos por la Paz, por el Clínico y por Puerta de Hierro. Su relación con los mas afamados médicos locales y nacionales  Si quieren un buen consejo desármenle en seguida. Háganse con la carpeta de gomas y lean con interés lean los papeles someramente, quítenles ese arma de destrucción masiva. Sin la carpeta pasan a  ser un paciente mas  y podrán reconducir la situación y repreguntarle por lo que de verdad le ha traído hasta ustedes. Si no le quitan ese arma perecerán bajo el peso de su biografía.

El hombre/mujer enfermo. Es una persona que se sabe de verdad enfermo, por tanto habla poco. Sabe que sus síntomas  pueden ser de verdad los acordes que preceden a la trompeta del juicio. Se sienta despacio en la silla y cuenta sus síntomas de forma breve y recatada , intentando no darte una información que confirme sus peores pronósticos. No exagera sus síntomas, mas bien trata de minimizarlos. Ha perdido 20 kilos de peso pero es que hace dieta , o esta muy ocupado, o no tiene tiempo. Tiene un dolor incontrolable pero puede que sea la postura o que conduce muchas horas.  No pide nada, solo espera. Espera paciente a que tu le informes del camino a seguir, no suele ser demandante porque en realidad espera oir de ti lo que los dos sabéis que no vas  a decir: estate tranquilo, que esto no es nada. Desde este momento tienes que ir preparándole, tienes que ir advirtiéndole con sensatez, sin dramatismo pero sin ese paternalismo optimista que lo único que consigue  es que la caída sea mas dura, que la caída sea de mas  arriba .

DESPUES DE LA HISTORIA: LA EXPLORACION

Pase y descúbrase es uno de los momentos mas difíciles para el paciente. Un ser vestido es un ser en posesión de toda su dignidad. Un ser desnudo de cintura para  arriba, y no digamos de cintura para abajo, es el mas frágil de los seres vivos. El mundo desde la camilla es  muy diferente. Tumbarse en la camilla fría , con tus michelines o tus pellejos al aire, mirando al techo y con la incertidumbre de si este señor va  a palparte algo que no debería de estar ahí, es un momento de máxima ansiedad. Calienta tus manos y  háblale. Mientras le exploras mírale a los ojos. Si tienes que hacer una exploración mas intima corre la cortinilla  e infórmale de lo que vas a hacer con naturalidad. Hacer un tacto rectal, o explorar a una mujer  es algo  viv10172823_10202927505561388_5276354518394264823_nido como humillante por mucha gente. Hay que revestirlo de  normalidad y de intimidad. Nunca explores a un paciente solo en la consulta ni nunca explores al paciente delante de su familia, para eso están los biombos y las cortinas. Para revestir de intimidad un acto que no puede ser sin embargo secreto. Cuando acabes, ni un segundo mas tarde, dile que no le tocas nada. Déjale que respire ese momento de alivio, déjale que sepa que no será mañana el dia. La mayoria de la gente que se
acerca a nuestra consulta solo quiere saber eso.

EL FUTURO: ESTABLECIENDO UN CALENDARIO

Cuando acaba la consulta, mas aún en estos tiempos, el paciente no puede irse solo con un recetario y un “ya le avisaremos”. Debe de irse con  un calendario aproximado que le ayude a sobrellevar estos tiempos de demoras. Debe de irse sin incertidumbre, sabiendo que si espera  debe de ser una espera razonable. Sabiendo que no es una espera igual si existen síntomas de alarma que si no existen. Debe irse confiado de que hemos priorizado adecuadamente, de acuerdo a su nivel de riesgo y de que si es preciso se adelantaran sus pruebas. En nuestro caso, además, les informamos de que si se detecta una patología susceptible de gravedad será rescatado del circuito habitual inmediatamente. También debemos de darle la opción de contactar con nosotros si su patología se agrava o presenta nuevos síntomas que  precisen cambiar las prioridades. En definitiva: el enfermo no debe de sentirse  abandonado a la maraña burocrático administrativa ni a la calmachicha de las listas de espera. Debe de saber que estaremos atentos a su necesidad.

LOS RESULTADOS Y LAS MALAS NOTICIAS

La consulta de resultados, o el informe, deben de ser claros y nítidos. Deben de darle un horizonte razonable de manejo. Debemos de referirle siempre que sea posible al facultativo que siempre esta ahí, al medico de familia, con quien el paciente establece lazos de confianza mas estables y permanentes. Él es el centro del sistema y solo las patologías mas complejas deben de referirse a revisiones posteriores. Hemos gastado una fortuna en formar médicos de familia para dar cercanía y accesibilidad a los pacientes. Secuestrarlos en el proceloso mundo de los hospitales debe de quedar reservado para aquellos casos imprescindibles

Las malas noticias

Es esta la parte mas delicada de nuestra relación con nuestros pacientes establecer los limites del derecho a la información y el derecho a la ignorancia es un asunto complicado. Sentarse y dosificar es el secreto. Sentarse y mirar a los ojos ,comunicar despacio y con tiempo suficiente los hallazgos. Permitir preguntar o  callar. Permitir conocer o ignorar y siempre, siempre ponerte en su lugar. Nunca proporcionar información falsa. Cuantas veces nos han agradecido ser exquisitos en estos momentos. Comprender sus miedos, escuchar sus angustias ofreciendo  consuelo y rechazando ilusiones  futiles. Sacar al paciente del camino de la montaña rusa, ese camino en el que todos ofrecemos una esperanza para la siguiente prueba que  coloca al paciente  en el camino ascendente de la esperanza, solo para caer al dia siguiente, a toda velocidad, por la cuesta de la desesperación. Es sin duda el momento definitivo de nuestra historia clínica el momento en el que tienes que escuchar “ no quiero morir… porque a mi” el momento en el que te preguntan “que será de mis hijos…”. Para mi ese siempre es el momento del Eclesiastés. Perdonen que en un foro como este utilice la Biblia pero no hay nada mas útil parta mi, en esos momentos, que recordarles ese capitulo tres del Eclesiastés. “Todo tiene su tiempo y sazón, todas las tareas bajo el sol. Tiempo de nacer y tiempo de morir de bailar y tiempo de hacer luto, tiempo de abrazar y tiempo de despedirse“. Eso es todo lo que tenemos: el tiempo. Sufrir por adelantado solo es sufrir, o dos veces la misma perdida, o una vez en vano si el final es positivo. Ayudar a los pacientes a centrarse en su tiempo, en el tiempo que ahora les toca, es la única manera que conozco de hacerles sobrellevar la angustia. Siempre les recuerdo el ejemplo de la fecha de caducidad en los envases. Nadie estamos aquí para siempre. Todos tenemos nuestro dia, solo que a algunos les hemos enseñado la fecha de caducidad en el fondo del envase.

LOS ULTIMOS DIAS Y LOS ULTIMOS DESEOS

La historia de Esperanza.

Todos tenemos historias personales de pacientes que te han cambiado la vida. La mía se llama Esperanza ( por ponerle un nombre). Esperanza era una paciente operada con éxito de un tumor digestivo. Meses después de ser intervenida me solicitaron practicarle una endoscopia porque tenia una estenosis en la anastomosis de le dificultaba la deglución. Tras una serie de endoscopias , primero para identificar la lesión y posteriormente para tratar de resolver el problema mediante dilataciones y prótesis endoscópicas y a pesar de que ni la analítica ni el TAC detectaban problemas adicionales les recomendé a los cirujanos realizar una nueva laparotomia para intentar revertir el problema ante el fracaso de nuestros tratamientos. Esperanza y yo habíamos entablado una buena relación medico-paciente, una relación de confianza y afecto que se extendió a su familia: sus hermanos ,sus dos hijos y su marido. El día de la intervención bajé con ella al quirófano. Al realizar la laparotomía, los cirujanos descubrieron una siembra tumoral masiva por todo el peritoneo. Nada que hacer. Sali a hablar con la familia quienes abrumados por la catastrófica noticia y las nulas posibilidades de curación me hicieron una petición rotunda por su logica: “ no la despierten”. En ese momento he de reconocer que no pude por menos de dudar de lo razonable de su demanda. Esperanza no volvería a comer, no volvería a salir del hospital y probablemente fallecería en unas semanas tras un periodo de vómitos y desnutrición progresiva. Sin embargo era una decisión imposible. Aunque yo la hubiera deseado para mi, nada mejor que morir en anestesia tras haberte despedido de todos los tuyos, solo a ella correspondía decidir por su futuro. Es verdad que el futuro era escaso, pero era suyo.
Cuando esperanza subió a la planta , pasaban los días y nadie le ponía el cascabel al gato. Nadie le informaba de la realidad de la situación y de las nulas posibilidades de
salir de aquella habitación con vida. Así pues, un buen día me decidí. Aunque yo no era el medico responsable, decidí sentarme junto a ella y explicarle, con toda la paz de la que fui capaz, cuales eran las funestas expectativas. Tras mas de media hora de explicarle despacio la situación y las pocas alternativas que teníamos le informe de que nosotros estábamos allí para ayudarle. Le informe de que no dejaríamos que tuviera dolor y de que si la angustia le resultaba insoportable, o las molestias insufribles a pesar de la analgesia, procederíamos a sedarla si ese era su deseo. Me miro a los ojos y me hizo una demanda clara y directa. “ Quiero cada día que puedas darme”. Yo sinceramente pensaba que era una locura. Procedimos a colocarle una via central y suministrarle nutrición parenteral y la analgesia precisa. Durante mas de dos meses fui a visitarla ella disfrutaba cada día con los suyos, exprimió todo ese tiempo hasta dejar la piel de la naranja deshecha y transparente. Yo le hablaba de futbol o de cualquier banalidad y ella siempre me miraba con unos ojos difíciles de olvidar. Ella sabia que yo solo esperaba su indicacion. Un buen dia empezo sufrir disnea de forma progresiva y las enfermeras me llamaron. Queria hablar conmigo. Abri la puerta y me dijo “ ya no puedo mas” . No necesite mas. Avisamos a sus familiares quienes llegaron de inmediato. Rodearon su cama y les informe de que íbamos a sedarla como era su deseo. Mientras iba cayendo en el sueño profundo de la sedación les agarro la mano y se despidio de todos ellos.

Muchas gracias por escucharme, muchas gracias por haberme dejado contarles la historia clínica. Mi historia clinica. La historia de un paciente que hoy siente como posible el final , asl menos temporal, de una historia de amor con la mejor de las profesiones. Muchas gracias

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UN PACTO NACIONAL POR LA EDUCACIÓN: mas allá de la asignatura de religión

gronol7En estos días hemos vuelto a contemplar,por enésima vez, como cuando se acercan las elecciones el Partido Socialista , con su líder a la cabeza ( y digo lo de cabeza por decir algo) , vuelve a proponernos como tema central de su reforma educativa la asignatura de religión. Si no fuera por lo grave del asunto, el anuncio de Pedro Sánchez sería motivo de chanza. Si hay algo de lo que es gravemente responsable el bipartidismo en nuestro país es de haber sido incapaz de llegar a un pacto nacional por la educación. La bochornosa sucesión de reformas y contrarreformas ha lastrado de forma decisiva nuestro sistema educativo. Hemos dejado varias generaciones de nuestros jóvenes seriamente indefensos en un mundo que apuesta decididamente por una economía del conocimiento. Ni una sola de las universidades españolas está dentro de las 200 primeras del mundo. ¿Se imaginan que no tuviéramos un equipo de fútbol en la champions? Nuestros chicos continúan realizando un aprendizaje basado en la acumulación de conocimiento enciclopédico sin  desarrollar capacidades de resolución de problemas, nuestros conocimientos en matemáticas son muy inferiores a los de los países OCDE, la dirección de los centros no siempre recae en los más capacitados, la rendición de cuentas es prácticamente inexistente, la endogamia  en la universidad es crónica, la selección y formación del profesorado dista mucho de ser comparable con la de los países de más éxito y así podríamos seguir con un largo etcétera . Ante esta catastrófica situación la propuesta de Sánchez es hablar de la asignatura de religión. Este intento permanente de hacer el juego, corto y sucio, del enfrentamiento izquierda – derecha con un tema de tan vital importancia demuestra lo agotado de las políticas de la vieja izquierda y la vieja derecha.
En ciudadanos somos conscientes de la urgencia de afrontar este problema con rigor y seriedad. Llevamos meses elaborando un programa que dedica una parte esencial del mismo a lanzar una nueva propuesta de acuerdo nacional. Una propuesta realizada por docentes de prestigio en las mejores universidades del mundo que se han dedicado, durante meses, a analizar las evidencias de los sistemas de más éxito educativo. Nuestro programa recoge medidas de todo tipo destinadas a conducir nuestro sistema educativo por la senda de la excelencia y la igualdad. Porque este es el reto fundamental: conseguir que nuestro sistema educativo sea una herramienta de igualdad y libertad para nuestros hijos. Conseguir que el futuro de nuestros jóvenes no dependa más que de su esfuerzo y sus capacidades, no de sus circunstancias familiares. Conseguir que puedan enfrentarse a un mundo laboral que cada vez precisa más habilidades y capacidad de innovación.Para conseguir este objetivo necesitamos generalizar la educación infantil de 1a 3 años donde todos los expertos aseguran que se sientan las bases de las capacidades no cognitivas de los niños. Apoyaremos que nuestra educación obligatoria sea verdaderamente gratuita eliminando la obligación de las familias de costearse los libros de texto. Es urgente crear un nuevo sistema de formación y selección de profesorado para primaria y secundaria que , mediante una especie de MIR para el profesorado , permita elevar el nivel de nuestros docentes. Necesitamos una educación donde no prime sólo la adquisición memorística de conocimientos sino donde se desarrolle la capacidad analítica y de resolución de problemas. Una educación en la que no se desprecie el conocimiento y las experiencias artísti cas y culturales de calidad. Planteamos una apuesta decidida y no acomplejada por la formación profesional dual. La dirección de los centros será profesionalizada y rendirá cuentas de forma transparente de sus resultados.

Necesitamos acabar con urgencia con la egoísta y miope endogamia universitaria, para ello proponemos prohibir la contratación de profesores que no hayan salido al menos tres años de la universidad donde se doctoraron. Proponemos un nuevo sistema de evaluación donde se mida, de verdad, el impacto de la investigación y la docencia, no la realización de cursillos y actividades de gestión. Realizaremos una evaluación externa y objetiva de resultados que vaya acompañada de una financiación acorde con los resultados de cada departamento. Queremos una universidad centrada en su servicio a la sociedad, donde lo importante sean sus resultados docentes e investigadores y no una universidad centrada en sí misma.

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Todas estas propuestas y muchas más, así como su forma de aplicación están detalladas en nuestro programa . Un programa dedicado. no a enfrentar a unos con otros para asegurar réditos electorales, si no dedicado a afrontar, de manera decidida y para una generación, los retos de nuestro desconcertado sistema educativo.
No queremos solamente ganar unas elecciones, queremos ganar un futuro para nuestros hijos.

No nos busquen en el enfrentamiento: estamos trabajando.

Publicado en ” El Norte de Castilla”

LA LUNA SE TIÑO DE NARANJA

P1018340LA ALTERNATIVA NO PUEDE SER SEGUIR IGUAL.

Publicado en El Norte de Castilla el martes 29/IX/2015

! Cataluña es España, Cataluña es España! Eso gritaban nuestros compañeros ayer por la noche y estaban en  lo cierto. Los catalanes votaron masivamente ayer. Mas de la mitad de ellos rechazaron las opciones independentistas. Los catalanes quieren,mayoritariamente, seguir con nosotros. A pesar de la incesante campaña de los independentistas, a pesar del control absoluto de los medios en la comunidad, a pesar de la torpe campaña del miedo… a pesar de todo, quieren que sigamos juntos.Pero no quieren seguir igual. No es posible. No es ni siquiera recomendable. Si queremos seguir unidos, si queremos progresar, tenemos que hacer algo distinto. La sociedad catalana dijo claramente que la alternativa no puede ser más de lo mismo. El rechazo a la oferta política de los partidos tradicionales  y especialmente al inmóvilismo del Partido Popular ha sido igual de rotundo.

Necesitamos una oferta que atraiga  por igual a todos los españoles, necesitamos recuperar un camino alejado de la soberbia y la imposición. El partido popular y su presidente se han demostrado incapaces de regenerarse. El incumplimiento de sus promesas electorales en lo que a reformas regeneradoras se refiere ( reforma del poder judicial, fin de la discreccionalidad en la administración, transparencia, limitación de mandatos… ) ha anulado el poco crédito que como opción de futuro pudieran tener. La sociedad ( catalana y española) esta harta de una situación de abuso y descrédito de los partidos tradicionales y los ciudadanos quieren , necesitan, recuperar el orgullo por su país. Necesitamos una opción capaz de seducir e ilusionar  a todos. No podemos pretender mantenernos unidos solo por la fuerza de la ley. El cumplimiento de la ley es inexcusable , nadie lo discute, pero va a resultar insuficiente. Necesitamos una España moderna, más libre, menos coaccionada. Necesitamos , urgentemente, una reforma educativa que asegure un capital humano adecuado para afrontar un cambio en nuestro modelo productivo. Necesitamos que el poder político aleje sus manos del poder judicial para que ganemos en seguridad jurídica. Necesitamos una reforma en la administración pública que elimine la arbitrariedad que, no solo causa enojo y desigualdad, sino que lastra de forma irremediable la competitividad y el crecimiento. Necesitamos una reforma fiscal que disminuya la presión sobre emprendedores y autónomos y simplifique y facilite la lucha contra el fraude.Necesitamos  en definitiva un país amable para con todos, donde todos podamos sentirnos libres para buscar nuestros sueños y seguros de que sólo dependeremos de nuestras fuerzas para alcanzarlos. Una España así será más  atractiva para catalanes, vascos, aragoneses o alcarreños. Una España así podrá neutralizar  el nefasto influjo del narcisismo nacionalista.

Para alcanzar esos objetivos no podemos dirigirnos a nuestros conciudadanos con amenazas ni con insultos. No podemos seguir convirtiendo las campañas electorales en campañas de descrédito personal. No será el cambio de personas lo que traiga por sí solo la tranquilidad y la ilusión que necesitamos. En todos los partidos hay, ha habido y habrá,  corruptos y aprovechados. Lo que necesitamos es cambiar las normas, no cambiar solamente los jugadores. Un programa reformista  que mantenga lo esencial y renueve lo necesario. Cambiar las reglas para que el juego sea más ágil y más limpio. Los que seguimos el Rugby desde hace años ( y en Valladolid hay muchos) sabemos como  el cambio de las reglas  consiguió esa rapidez y esa vistosidad que el juego necesitaba y de la que hoy disfrutamos en nuestros campos.De eso se trata, de cambiar las reglas  y el arbitraje.
luna_1Decía Albert Einstein ( y Albert Rivera no se cansa de repetirlo) que si quieres resultados distintos no hagas siempre lo mismo. Cataluña y España necesitan salir de este recurrente día de la marmota. Los resultados de las catalanas son el  dedo que señala el problema. Dice el proverbio árabe que cuando el sabio señala la luna el necio se queda mirando el dedo. Centrarse en desacreditar a los partidos independentistas es  mirar el dedo. Nosotros decidimos mirar a la luna…. y la luna ayer se tiñó de naranja.

Miguel y Miguel Angel, o de como ser español sin morir en el intento

El toro sabe al fin de la corrida,

donde prueba su corro repentino,

que el sabor de la muerte es el de un vino

que el equilibrio impide de la vida.

(Miguel Hernandez)
3386_miguel_hernandezQuerido Miguel Angel:

Siempre fuiste un osado, sin embargo nunca pensé  defender la tauromaquia  fuera a ser  la mayor de tus osadías. Te he conocido siempre  provocando el debate y la polémica, cosa que entra del natural de tu oficio. Sorprendentemente esto algunos no lo entienden. ¿Que ha de hacer un catedrático de ética si no  cuestionar las verdades establecidas? En estos tiempos rendidos a lo políticamente correcto  alimentar el debate oponiéndose a la dictadura del twitter se esta convirtiendo en un peligroso oficio. Hay quien  no es capaz de leer mas de 140 caracteres y , lo que  es peor, ni siquiera  es capaz de entenderlos. Cualquiera que lea tu tweet con un mínimo de honestidad intelectual y rigor histórico no puede sino admitir lo acertado de comparar con los nazis a quienes hoy quieren determinar desde su escaño que es cultura y que  no lo es. Si hubo algo propio del nazismo fue su obsesión por acabar con cualquier expresión artística ajena a la ideología de la supremacía aria.  Su interés por  acabar, desde la persecución política,  con cualquier manifestación cultural distinta a lo que debía de ser  el pensamiento único ( lo que ahora se llamaría políticamente correcto) creo el concepto de “arte degenerado” y promovió la persecución de cualquier autor contrario a la ideología nazi.

Negar el valor cultural de los toros y la tauromaquia en nuestro país es negar a Hernandez, Alberti, Lorca, Picasso, Goya, ,… o hasta  a Sabina, ¡ahi es nada! El toro y el toreo son y han sido parte ineludible de nuestra  cultura. Los toros  han simbolizado el valor , la vida , la muerte, la pasión, la tragedia , el destino. Poesia, teatro, cine literatura, música, pintura, escultura…en todas ellas hay muestras mas que sobradas de la influencia del toreo en nuestra expresión artística. Uno puede cuestionar su futuro o su regulación, pero no negar su pertenencia a nuestra cultura. El animalismo se esta convirtiendo en una ideología totalitaria que empieza a dar resultados chocantes. Celebrar la muerte o la desgracia de un torero se ha convertido en algo habitual en las redes. Los requisitos para la experimentación animal están poniendo en  riesgo el avance de la medicina en muchos casos. Puedo decirles, por experiencia propia, que la reglamentación en este sentido da resultados tan paradójicos como que se necesitan mas cuidados para hacer una colecistectomía a un cerdo en un laboratorio  que los que se administran a muchos de nuestros pacientes en nuestros hospitales.

 

En resumidas cuentas que en un país desbordado por  la crisis y la corrupción, en una Europa cuestionada en sus valores por una oleada de refugiados imparable, en un mundo en el que los humanos no parecemos tener claro cual es nuestro destino, los partidos políticos pueden prescindir sin complejos de  catedráticos de ética y sustituirlos por adolescentes sumisos y sin criterio.

Querido Miguel el mundo de los toros bravos esta tocando a su fin , ya solo queda sitio para que  los mansos puedan conducir la manada al matadero al alegre son de sus cencerros.

Un abrazo