LA HISTORIA CLÍNICA: ESCUCHAR AL PACIENTE

 

12249734_10207050607375216_1841221872619508010_nCONFERENCIA PRONUNCIADA EN EL CENTRO LACAN DE VALLADOLID EL PASADO 20 DE NOVIEMBRE

LA HISTORIA CLINICA: ESCUCHAR AL PACIENTE

En primer lugar quiero agradecer, si esta es la palabra, a Fernando Martín Adúriz su amable invitación. Me temo que fue informado de mis peores defectos: una vanidad sin limites y una incorregible afición a no rechazar un debate o una explicación publica. Son sin duda estos defectos los que me han llevado a la penosa situación en la que hoy me  encuentro. En plena transición entre la sanidad y la política. La política,  ese mundo tan desagradecido y tan distante del trato humano, cercano y compasivo, que hace de nuestra profesión y de la vuestra un mundo mágico de calor y humanidad. Un mundo en el cual viven os seres humanos auténticos. Un mundo que te apega  a la tierra y que te recuerda cada día , como hacia el esclavo del Cesar que  sujetaba la corona de laurel, que eres un simple mortal. Cuando acepté la invitación no calculaba la vorágine en la que me vería envuelto en estos días por lo que les ruego disculpen mis errores o mis precipitaciones. Pero basta ya de excusas y vayamos al asunto que  aquí nos trae.
La historia clínica y la escucha. Porque aunque parezca paradójico la historia clínica no es “nuestra historia” es “su historia”. Muchos médicos no han aprendido o simplemente no practican el difícil arte de la escucha. La historia que importa no es la que nosotros escribimos , si no la que el paciente nos cuenta y sobre todo la que nos querría contar. Esta verdad tan evidente  precisa de una actitud de escucha que cada vez se practica con menos frecuencia .  La actitud de un buen profesional debe de ser como la de un buen cazador. Caminar por el bosque, despacio, en silencio y con todo el oído puesto en cada ruido, en cada chasquido de una rama que nos permita identificar donde esta la presa. Cuantas veces nos sentamos en la consulta, limitados por el tiempo, agobiados por la presión asistencial y en vez de escuchar al paciente nos limitamos a “calificarlo”, encasillarlo lo mas rápidamente posible para iniciar nuestra batería de solicitudes de pruebas complementarias, esas pruebas que aseguraran después que “hicimos todo lo necesario”. A veces lo necesario es simplemente escuchar y lo que es seguro es que, SIEMPRE, es imprescindible. Por tanto hay que sentarse en la silla y  abrir orejas , ojos, cabeza y corazón. Si no tienes todos tus órganos de los sentidos atentos puede que te pierdas algo. Por tanto lo mejor es ir a la consulta, dormido, desayunado… y sin prisas por acabar.

LA SALA DE ESPERA.

Aunque ustedes no lo cre10262130_10202909522831831_7938374600238017089_nan la relación de un paciente con su medico empieza en la sala de espera. Cuando uno se encuentra esperando a ser atendido en un hospital o una consulta cualquiera lo primero que hace es mirar a su alrededor. Una sala con desconchones, goma espuma verde saliendo por los agujeros del sky de los sillones y con los inevitables carteles de “no llamen, salimos a avisarle” escritos en rotulador rojo, sobre una hoja mal cortada y  pegados a la pared con  un pedazo de esparadrapo mugriento y renegrido, cortado a mano transmiten, digámoslo finamente, cierta sensación de inquietud por el futuro de tu cuerpo. Una de mis manías preferidas  durante mis años como jefe de sección era evitar todas estas  situaciones . pintar cada dos años, mantener el mobiliario limpio y amenazar con las penas del infierno a quien colgase un cartel con esparadrapo, eran mis ocupaciones preferidas como jefe de sección. Keep calm and keep clean son las dos máximas de una sala de espera.

LLAMAR  AL PACIENTE

La puntualidad y la cercanía son inexcusables. Es cierto que  en el actual sistema masificado esto puede parecer imposible pero no lo es. El hecho de salir personalmente y a la hora en punto, transmite una información vital para comenzar una entrevista. Esta información es la siguiente: usted me importa. Me importa su tiempo y le reconozco como un ser individual y por eso salgo a buscarle  en vez de esperar  a que entre tras ser llamado por megafonía. Le quita esa sensación de trabajo en cadena, de trabajo impersonal . Te permite mirar a los ojos a los que esperan e incluso dar explicaciones personales si hay demoras. Por supuesto, si llegas tarde y ya hay gente esperando, saluda a todos al pasar por delante y pide perdon por el retraso si es exc
esivo. Durante todos estos últimos años he mantenido esta actitud y les aseguro que ha sido eficaz tanto desde el punto de vista humano como desde el punto de vista clínico al facilitar enormemente la comunicación.

ESCUCHAR  CON LOS OJOS
Cuando el paciente entra y se sienta ya esta proporcionando mucha información. Estar atento a  todo ese lenguaje no verbal nos ayudara a encauzar la entrevista  y preveer la intensidad y duración de los peligros. Vaya por delante que soy de la opinión que  en la historia clínica es tan importante saber que  lo que el paciente esta buscando, que es lo que quiere, como que es lo que le pasa.  Es muy difícil manejar una consulta adecuadamente si te centras únicamente en desvelar los síntomas patognomónicos y olvidas las expectativas y los miedos del  paciente. Como se sienta , con quien entra, como te mira y quien le acompaña dan mucha información. Una paciente de 45 años que viene con su madre de 75 y es ella, la madre, la que dirige la entrevista. Un paciente solitario de mediana edad, desnutrido y desastrados. Una chica joven delgada mordiéndose las uñas acompañada por sus dos padres que te miran con extrema suspicacia. Un matrimonio Forgiano con una doña Concha voluminosa y repintada  que entra con un pequeño hombre de cabeza gacha que podría ser su caniche. Un hombre corpulento de cara abotargada y con chapetas que acompaña a una mujer silenciosa y sin pintar, con las raices del cabello blancas que mira constantemente al suelo. Y la peor de todas las opciones: un paciente entre los 65 y los 75 que se sienta y extrae, de una carpeta de cartón azul con gomas, un montón de informes médicos y un minucioso diario de su ritmo deposicional, incluyendo todas sus características organolépticas.  Prepárate entonces para lo peor. Todos estos pacientes te hablan al sentarse delante de tu silla sin decirte ninguna palabra. Te hablan de su ansiedad, de su vergüenza , de su dependencia , de la tiranía  a la que están sometidos o de la tiranía a la que someten a los suyos  con un lenguaje  imperceptible para quien solo espera recoger información suficiente para rellenar la quiniela adecuadamente. Por tanto el dialogo empieza por los ojos, por los suyos y por los tuyos. Por los suyos que te miraran directamente, te esquivaran o miraran a su acompañante. A veces miraran al suelo en señal de preocuàción  o miraran al acompañante buscando asentimiento o miraran a los tuyos buscando esperanza o complicidad. Son tus ojos los que seguirán ese dialogo si cuando el paciente se sienta le miras directamente a los suyos y les sonríes.  Si no estas mi
rando a la historia y apuntando desde el primer momento y en vez de eso te echas para atrás y le preguntas simplemente…”cuénteme”

COMIENZA EL RELATO
A esa sencilla pregunta las respuestas pueden ser muy variadas en inicio. Algunos estarán bloqueados sin saber como empezar. Te preguntaran ¿Qué quiere que le cuente? A esa pregunta yo siempre respondo ¿ Porque ha venido aquí? Como ya he dicho antes es muy importante saber que espera el de la consulta, no solo que le pasa.

Esta el tipo de paciente que yo llamo “el paciente del corte ingles” es un paciente que tiene un objetivo claro: quiere que le hagan una colonoscopia. Es el paciente mas sencillo tiene una demanda clara y directa y solo tienes que resolverle una duda. Si esta o no indicada si el riesgo es mayor que el beneficio. Es un tipo de paciente muy frecuente y  es en la sencillez de su demanda donde esta el mayor riesgo el riesgo esta en pasar por alto sus síntomas y centrarse solo en sus demandas deberemos de reconducirle pues remitiéndole a forgesmc3a9dicos2c2aaopinic3b3nsus síntomas iniciales y preguntarle por los motivos de su demanda para saber si es solamente ansiedad por la muerte de un ser cercano, por antecedentes familiares o por una sintomatología  concreta. Es el tipo de paciente que habitualmente necesita de una información lo mas seca y objetiva. Una información rotunda y rápida porque el no viene aquí ha contarte su vida ni a perder el tiempo. Viene a por una colonoscopia y déjese de rollos.

Esta el paciente ansioso e hipocondríaco el paciente que a la pregunta cuénteme empieza a desgranar un largo conjunto de síntomas variados e inconexos a gran velocidad del tipo “me hincho y me deshincho el dolor me sube desde la ingle hasta el cuello y luego tengo unos sudores… es un paciente preocupado muchas veces sin motivo , pero preocupado.  Hay que dejarle un tiempo suficiente y asentir para que el sepa que les estas escuchando. Todo el tiempo que se pierda en esta escucha se ganara después. Solo es posible sacarles del circulo de ansiedad si se sienten escuchados.  Pero no solo necesita escucha, necesita que una vez escuchado tu le detalles porque debe de estar tranquilo explicarle cuales son todas sus opciones diagnosticas  e ir descartando una por una con argumentos lógicos razonables y lo mas importante COMPRENSIBLES aun así muchas veces no podrás eliminarle su temor hasta no realizar una prueba diagnostica. En ese caso  a veces hay que llegar a un consenso, llegar a un acuerdo en el que la concesión de la prueba le suponga tranquilidad y una tregua razonable. Los que somos hipocondríacos, y yo como buen medico soy uno de ellos (puedo asegurarles que ya he sufrido varios tipos de canceres distintos),   necesitamos muchas veces, simplemente, una tregua. Una ecografía veces es mucho mas relajante que el trankimazin, mas barata y de mayor duración. Con muchísima frecuencia las pruebas diagnosticas son,  sobre todo, terapéuticas. No conviene descartar alegremente el valor  sanador de las mismas por el simple prurito profesional de no solicitar una prueba innecesaria. Es cierto que es nuestra responsabilidad no derrochar los medios diagnósticos pero no lo es menos que debemos valorar el coste total de todo el proceso. Muchas veces es mas barato , mas sencillo y consume menos tiempo llegar a un acuerdo de tregua razonable tras una prueba diagnostica, que mantener a un paciente en una rueda continua de consultas y revisiones sucesivas, que agotan al sistema y a sus recursos humanos, acabando finalmente en la realización de la misma prueba que llevamos meses y consultas intentando evitar. Así pues, siempre que el riesgo de la prueba sea lo mas cercano al 0 posible, si tras 10 minutos de argumentación el paciente no desiste en su ansiedad lo mejor es resignarse al uso del arma diagnostico-terapéutica

Cuando los enfermos son los otros. Esta es una situación muy frecuente, la del paciente arrastrado por sus familiares al umbral de la consulta. En estas situaciones son los  padres, los maridos  o lo que es mas frecuente las mujeres ( perdón por la misoginia) los que están enfermos. Son ellos los que le han oído no para de toser, los que les observan comer mal, tener mal aliento o, simplemente, no les ven buena cara. El paciente, en estos casos, es paciente en el sentido estricto, en el sentido de desarrollar una paciencia digna de alcanzar la santidad. En estos casos es vital neutralizar en la consulta la influencia de los agentes externos.  Evitar fijar la mirada en los demandantes de  pruebas y centrarla en ese ser humano, habitualmente apocado, que viene empujado al altar del sacrificio por sus mas allegados familiares. Situarle a el en el centro tendrá un efecto sanador. Dejarse llevar por los pastores del rebaño resultara definitivamente toxico. Así pues  no interaccionaremos con nadie que no sea el propio paciente, dirigiremos a el nuestra mirada y le reconoceremos como el ser mas importante. Puede que haga años que no se encuentra en esa posición  y el simple hecho de colocarle en ese lugar de preeminencia  ayudara a revertirle a su lugar de protagonista de sus circunstancias vitales. No conviene sin embargo desechar alegremente la información que proporcionan los acompañantes. En muchas ocasiones estos aportan información valiosa, sin embargo debemos dejar sentado que el protagonista principal es el paciente. Si no lo hacemos así perderemos la confianza  de quien de verdad debe  de ser el centro de nuestras pesquisas. Recuerdo un ejemplo paradigmático de esta situación:. Un paciente de unos 60 años entro con su decidida y enérgica esposa. Durante 5 minutos estuve preguntándole por sus síntomas. Doña Concha tomo el papel de interlocutor y no le dejaba pronunciar nada mas alla de los monosilabos, era ella quien me informaba de las características de sus síntomas aparte de solicitarme que le reconviniera por sus malos hábitos. Tras estos 5 minutos de intentar extraer al marido de la bolsa marsupial de su mujer le mire a ella y le dije seriamente… “ Su marido es francés ¿verdad?” ella asombrada me dijo: “no, no, es de aquí , de Paredes” ( el pueblo es imaginario). “Pues si es tan amable entonces deje de traducirle y que sea el el que me cuente sus problemas“. No gane una amiga, pero creo que gane un paciente.

El paciente solitario: Es el reverso de la moneda. Es el paciente que acude solo a la consulta. El ser humano que, por diferentes circunstancias vitales, pasa sus días en soledad. Aparece en la consulta con aire triste y taciturno. Raras veces no se trata de un  enfermo  serio. Suele ser pacientes que acuden  en estadios avanzados de enfermedad, con síntomas preocupantes  y con un desapego notable hacia su propia existencia. En el caso de pacientes con lutos recientes o cercanos (uno – dos años) no es extraño encontrar patologías tumorales avanzadas. La gente muere de pena, es un hecho científicamente demostrado. La depresión inmunodeprime. Este paciente solo te tiene a ti y  aquí tienes que  ejercer un papel que  nadie puede sustituir. Serás su medico y su apoyo. Puedes intentar esquivar este papel , pero  no serás digno de tal nombre si dejas solo a tu paciente

El tipo de la carpeta de gomas. Ciertamente es el peor de los pacientes posibles. Es un paciente crónico, un hombre, por lo general cercano a la ancianidad, que lleva esa carpeta de carton azu con sus gomas y una colección de papeles escritos en una Olivetti lettera 75, junto con informes clínicos ya  amarillentos  que son solo comparables a las crónicas de la conquista de la nueva España de Bernal diez del Castillo. En esos papeles lleva su vida su aventura personal, sus paseos por la Paz, por el Clínico y por Puerta de Hierro. Su relación con los mas afamados médicos locales y nacionales  Si quieren un buen consejo desármenle en seguida. Háganse con la carpeta de gomas y lean con interés lean los papeles someramente, quítenles ese arma de destrucción masiva. Sin la carpeta pasan a  ser un paciente mas  y podrán reconducir la situación y repreguntarle por lo que de verdad le ha traído hasta ustedes. Si no le quitan ese arma perecerán bajo el peso de su biografía.

El hombre/mujer enfermo. Es una persona que se sabe de verdad enfermo, por tanto habla poco. Sabe que sus síntomas  pueden ser de verdad los acordes que preceden a la trompeta del juicio. Se sienta despacio en la silla y cuenta sus síntomas de forma breve y recatada , intentando no darte una información que confirme sus peores pronósticos. No exagera sus síntomas, mas bien trata de minimizarlos. Ha perdido 20 kilos de peso pero es que hace dieta , o esta muy ocupado, o no tiene tiempo. Tiene un dolor incontrolable pero puede que sea la postura o que conduce muchas horas.  No pide nada, solo espera. Espera paciente a que tu le informes del camino a seguir, no suele ser demandante porque en realidad espera oir de ti lo que los dos sabéis que no vas  a decir: estate tranquilo, que esto no es nada. Desde este momento tienes que ir preparándole, tienes que ir advirtiéndole con sensatez, sin dramatismo pero sin ese paternalismo optimista que lo único que consigue  es que la caída sea mas dura, que la caída sea de mas  arriba .

DESPUES DE LA HISTORIA: LA EXPLORACION

Pase y descúbrase es uno de los momentos mas difíciles para el paciente. Un ser vestido es un ser en posesión de toda su dignidad. Un ser desnudo de cintura para  arriba, y no digamos de cintura para abajo, es el mas frágil de los seres vivos. El mundo desde la camilla es  muy diferente. Tumbarse en la camilla fría , con tus michelines o tus pellejos al aire, mirando al techo y con la incertidumbre de si este señor va  a palparte algo que no debería de estar ahí, es un momento de máxima ansiedad. Calienta tus manos y  háblale. Mientras le exploras mírale a los ojos. Si tienes que hacer una exploración mas intima corre la cortinilla  e infórmale de lo que vas a hacer con naturalidad. Hacer un tacto rectal, o explorar a una mujer  es algo  viv10172823_10202927505561388_5276354518394264823_nido como humillante por mucha gente. Hay que revestirlo de  normalidad y de intimidad. Nunca explores a un paciente solo en la consulta ni nunca explores al paciente delante de su familia, para eso están los biombos y las cortinas. Para revestir de intimidad un acto que no puede ser sin embargo secreto. Cuando acabes, ni un segundo mas tarde, dile que no le tocas nada. Déjale que respire ese momento de alivio, déjale que sepa que no será mañana el dia. La mayoria de la gente que se
acerca a nuestra consulta solo quiere saber eso.

EL FUTURO: ESTABLECIENDO UN CALENDARIO

Cuando acaba la consulta, mas aún en estos tiempos, el paciente no puede irse solo con un recetario y un “ya le avisaremos”. Debe de irse con  un calendario aproximado que le ayude a sobrellevar estos tiempos de demoras. Debe de irse sin incertidumbre, sabiendo que si espera  debe de ser una espera razonable. Sabiendo que no es una espera igual si existen síntomas de alarma que si no existen. Debe irse confiado de que hemos priorizado adecuadamente, de acuerdo a su nivel de riesgo y de que si es preciso se adelantaran sus pruebas. En nuestro caso, además, les informamos de que si se detecta una patología susceptible de gravedad será rescatado del circuito habitual inmediatamente. También debemos de darle la opción de contactar con nosotros si su patología se agrava o presenta nuevos síntomas que  precisen cambiar las prioridades. En definitiva: el enfermo no debe de sentirse  abandonado a la maraña burocrático administrativa ni a la calmachicha de las listas de espera. Debe de saber que estaremos atentos a su necesidad.

LOS RESULTADOS Y LAS MALAS NOTICIAS

La consulta de resultados, o el informe, deben de ser claros y nítidos. Deben de darle un horizonte razonable de manejo. Debemos de referirle siempre que sea posible al facultativo que siempre esta ahí, al medico de familia, con quien el paciente establece lazos de confianza mas estables y permanentes. Él es el centro del sistema y solo las patologías mas complejas deben de referirse a revisiones posteriores. Hemos gastado una fortuna en formar médicos de familia para dar cercanía y accesibilidad a los pacientes. Secuestrarlos en el proceloso mundo de los hospitales debe de quedar reservado para aquellos casos imprescindibles

Las malas noticias

Es esta la parte mas delicada de nuestra relación con nuestros pacientes establecer los limites del derecho a la información y el derecho a la ignorancia es un asunto complicado. Sentarse y dosificar es el secreto. Sentarse y mirar a los ojos ,comunicar despacio y con tiempo suficiente los hallazgos. Permitir preguntar o  callar. Permitir conocer o ignorar y siempre, siempre ponerte en su lugar. Nunca proporcionar información falsa. Cuantas veces nos han agradecido ser exquisitos en estos momentos. Comprender sus miedos, escuchar sus angustias ofreciendo  consuelo y rechazando ilusiones  futiles. Sacar al paciente del camino de la montaña rusa, ese camino en el que todos ofrecemos una esperanza para la siguiente prueba que  coloca al paciente  en el camino ascendente de la esperanza, solo para caer al dia siguiente, a toda velocidad, por la cuesta de la desesperación. Es sin duda el momento definitivo de nuestra historia clínica el momento en el que tienes que escuchar “ no quiero morir… porque a mi” el momento en el que te preguntan “que será de mis hijos…”. Para mi ese siempre es el momento del Eclesiastés. Perdonen que en un foro como este utilice la Biblia pero no hay nada mas útil parta mi, en esos momentos, que recordarles ese capitulo tres del Eclesiastés. “Todo tiene su tiempo y sazón, todas las tareas bajo el sol. Tiempo de nacer y tiempo de morir de bailar y tiempo de hacer luto, tiempo de abrazar y tiempo de despedirse“. Eso es todo lo que tenemos: el tiempo. Sufrir por adelantado solo es sufrir, o dos veces la misma perdida, o una vez en vano si el final es positivo. Ayudar a los pacientes a centrarse en su tiempo, en el tiempo que ahora les toca, es la única manera que conozco de hacerles sobrellevar la angustia. Siempre les recuerdo el ejemplo de la fecha de caducidad en los envases. Nadie estamos aquí para siempre. Todos tenemos nuestro dia, solo que a algunos les hemos enseñado la fecha de caducidad en el fondo del envase.

LOS ULTIMOS DIAS Y LOS ULTIMOS DESEOS

La historia de Esperanza.

Todos tenemos historias personales de pacientes que te han cambiado la vida. La mía se llama Esperanza ( por ponerle un nombre). Esperanza era una paciente operada con éxito de un tumor digestivo. Meses después de ser intervenida me solicitaron practicarle una endoscopia porque tenia una estenosis en la anastomosis de le dificultaba la deglución. Tras una serie de endoscopias , primero para identificar la lesión y posteriormente para tratar de resolver el problema mediante dilataciones y prótesis endoscópicas y a pesar de que ni la analítica ni el TAC detectaban problemas adicionales les recomendé a los cirujanos realizar una nueva laparotomia para intentar revertir el problema ante el fracaso de nuestros tratamientos. Esperanza y yo habíamos entablado una buena relación medico-paciente, una relación de confianza y afecto que se extendió a su familia: sus hermanos ,sus dos hijos y su marido. El día de la intervención bajé con ella al quirófano. Al realizar la laparotomía, los cirujanos descubrieron una siembra tumoral masiva por todo el peritoneo. Nada que hacer. Sali a hablar con la familia quienes abrumados por la catastrófica noticia y las nulas posibilidades de curación me hicieron una petición rotunda por su logica: “ no la despierten”. En ese momento he de reconocer que no pude por menos de dudar de lo razonable de su demanda. Esperanza no volvería a comer, no volvería a salir del hospital y probablemente fallecería en unas semanas tras un periodo de vómitos y desnutrición progresiva. Sin embargo era una decisión imposible. Aunque yo la hubiera deseado para mi, nada mejor que morir en anestesia tras haberte despedido de todos los tuyos, solo a ella correspondía decidir por su futuro. Es verdad que el futuro era escaso, pero era suyo.
Cuando esperanza subió a la planta , pasaban los días y nadie le ponía el cascabel al gato. Nadie le informaba de la realidad de la situación y de las nulas posibilidades de
salir de aquella habitación con vida. Así pues, un buen día me decidí. Aunque yo no era el medico responsable, decidí sentarme junto a ella y explicarle, con toda la paz de la que fui capaz, cuales eran las funestas expectativas. Tras mas de media hora de explicarle despacio la situación y las pocas alternativas que teníamos le informe de que nosotros estábamos allí para ayudarle. Le informe de que no dejaríamos que tuviera dolor y de que si la angustia le resultaba insoportable, o las molestias insufribles a pesar de la analgesia, procederíamos a sedarla si ese era su deseo. Me miro a los ojos y me hizo una demanda clara y directa. “ Quiero cada día que puedas darme”. Yo sinceramente pensaba que era una locura. Procedimos a colocarle una via central y suministrarle nutrición parenteral y la analgesia precisa. Durante mas de dos meses fui a visitarla ella disfrutaba cada día con los suyos, exprimió todo ese tiempo hasta dejar la piel de la naranja deshecha y transparente. Yo le hablaba de futbol o de cualquier banalidad y ella siempre me miraba con unos ojos difíciles de olvidar. Ella sabia que yo solo esperaba su indicacion. Un buen dia empezo sufrir disnea de forma progresiva y las enfermeras me llamaron. Queria hablar conmigo. Abri la puerta y me dijo “ ya no puedo mas” . No necesite mas. Avisamos a sus familiares quienes llegaron de inmediato. Rodearon su cama y les informe de que íbamos a sedarla como era su deseo. Mientras iba cayendo en el sueño profundo de la sedación les agarro la mano y se despidio de todos ellos.

Muchas gracias por escucharme, muchas gracias por haberme dejado contarles la historia clínica. Mi historia clinica. La historia de un paciente que hoy siente como posible el final , asl menos temporal, de una historia de amor con la mejor de las profesiones. Muchas gracias

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Un pensamiento sobre “LA HISTORIA CLÍNICA: ESCUCHAR AL PACIENTE”

  1. No han sido ni uno ni dos de mis pacientes, los que deseaban que informara al dr Igea de su diagnostico….solicitándome una llamada, un aviso para el que ellos consideraban SU MEDICO. Un lujo haber trabajado contigo. Suerte y hasta pronto. Elena Laherran.

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